組織在調(diào)查中常犯的一個(gè)錯(cuò)誤就是把整個(gè)事件歸結(jié)為一個(gè)起因

　　文檔管理提醒建議把一個(gè)事件分解成若干細(xì)節(jié)，就能揭示出越來越多的起因。理解這些具體的起因就揭示出可能解決這個(gè)問題的其他方式。隨著原因越來越具體，解決方案也就越來越具體。問題不能籠統(tǒng)地解決。

　　調(diào)查流程三步走

　　調(diào)查中有三個(gè)基本步驟：問題是什么?為什么發(fā)生?應(yīng)如何預(yù)防?

　　第一步：定義問題是什么?

　　似乎人人都知道定義問題是調(diào)查的第一步，而這一步如何完成卻因人而異。一些調(diào)查組寫出冗長的問題描述，然后花30分鐘來討論措辭。一些調(diào)查組指出一個(gè)事件中的多個(gè)問題。調(diào)查引導(dǎo)者應(yīng)記住，不同的人看待問題是不同的。當(dāng)一個(gè)人陳述他對問題的看法時(shí)，其他人隨時(shí)可能表示異議，提出一個(gè)不同的問題。問題這個(gè)詞的使用本身就有待商榷，因?yàn)槿藗儗π哪恐械膲氖虏艜褂眠@個(gè)詞。

　　要準(zhǔn)確定義一個(gè)故障，應(yīng)回答四個(gè)簡單的問題：問題是什么?什么時(shí)候發(fā)生的?在哪里發(fā)生的?這個(gè)問題如何影響了總體目標(biāo)?不必寫出冗長的問題描述，只需用大綱格式回答這四個(gè)問題就可以了。不要用完整的句子寫出答案，而要用短語。

　　這個(gè)問題如何影響了總體目標(biāo)?著眼于事件的嚴(yán)重程度。第一個(gè)問題問題是什么?則是個(gè)人的觀點(diǎn)。組織總是把問題看作是從理想狀態(tài)的偏離。例如，生產(chǎn)性企業(yè)的總體目標(biāo)(理想狀態(tài))往往是無安全事故、無環(huán)境問題、無客戶問題、無生產(chǎn)問題、無多余材料或勞動(dòng)力支出。

　　受到負(fù)面影響的目標(biāo)為問題分析提供了出發(fā)點(diǎn)。第二步分析不是從人們認(rèn)為是問題的地方開始的，而是從問題對整體目標(biāo)的影響開始的。人們看待問題的觀點(diǎn)不同，而用問題如何影響目標(biāo)來定義問題就提供了一個(gè)一致的出發(fā)點(diǎn)。因此，要從問題對整體目標(biāo)的影響來定義你調(diào)查的下一個(gè)問題。

　　第二步：分析為什么發(fā)生?

　　在這一步，要記住有果必有因。人們可能試圖確定某個(gè)問題的單個(gè)原因，或稱根本原因。實(shí)際上，對任何事件來說，起因都不可能只有一個(gè)，而是有多個(gè)。

　　火三角的概念說明火的起因不止有一個(gè)，而是有三個(gè)：熱、燃料和氧氣。控制這三個(gè)起因中的任何一個(gè)都將減少火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)。許多人錯(cuò)誤地認(rèn)為氧氣是火的一個(gè)影響因素，即氧氣本身不能產(chǎn)生火。而實(shí)際上，影響因素和起因之間并無區(qū)別。從定義上來看，起因是產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果所必需的。氧氣是火必需的，因此，氧氣就是火的一個(gè)起因。氧氣本身不會產(chǎn)生火，而熱和燃料本身也不會?；鸬漠a(chǎn)生需要三個(gè)起因全部具備：熱、燃料和氧氣。一個(gè)結(jié)果的發(fā)生需要其所有起因都具備。

　　這一步的重點(diǎn)是正確進(jìn)行因果分析，并且充分關(guān)注細(xì)節(jié)。在這個(gè)分析步驟中，時(shí)間線得到細(xì)化，圖解和照片得到利用，目前流程中的具體步驟被辨別出來。這些附加工具用于收集和組織所有可以得到的信息，以確保因果分析的準(zhǔn)確性。

　　調(diào)查引導(dǎo)者應(yīng)隨著信息的收集在這些不同的工具以及因果分析之間來回轉(zhuǎn)換。一個(gè)完整的分析從事件對整體目標(biāo)的負(fù)面影響開始，并用支持性證據(jù)抓住事件起因。

　　第三步：解決方案應(yīng)如何預(yù)防?

　　在這一步，明確哪些具體行動(dòng)能預(yù)防事件發(fā)生。這是在分析步驟完成后就立即開始的。這個(gè)步驟分解為兩個(gè)部分：

　　一是找出可能的解決方案，二是從中選出最佳方案。先要收集可能的解決方案，這樣就能找出解決問題的各種不同的方法。這個(gè)分析是客觀的、基于證據(jù)的，而確定最佳方案的分析則是主觀的、創(chuàng)造性的。

　　對分析中的每個(gè)起因，都提出一個(gè)問題：有沒有方法控制這個(gè)起因?答案來自與問題相關(guān)的人員，如經(jīng)理人、工程師和主管們，

　　設(shè)計(jì)師、制造者和以及日常負(fù)責(zé)操作和維護(hù)系統(tǒng)的人。

　　請他們提供信息尤其是請那些離相關(guān)工作最近的人。在問題系統(tǒng)中工作的人必須成為問題解決流程的一部分。

　　他們是實(shí)際執(zhí)行流程的人。在各組織內(nèi)有大量智力未得到充分利用，就是因?yàn)槲覀儾怀Ｔ儐査麄兊囊庖姟?p style="line-height: 3em;">

　　最佳方案的選擇是基于各個(gè)方案的有效性及其實(shí)施所需付出的努力。方案的有效性是指其在減少

　　對整體目標(biāo)的影響方面的作用。所需付出的努力是實(shí)施方案所需投入的資源、成本和時(shí)間。按照有效性和所需的努力程度把可能的解決方案排序，就能從中找出最佳方案。這些最佳方案合起來就形成了執(zhí)行者和截止日期明確的行動(dòng)計(jì)劃。